ลักข์ฟังมาเล่า : การรักษาเบาหวานยุคใหม่ “แบบเจาะจงเป้าหมายเฉพาะราย”

กิจกรรมเสวนา “จิบการแฟยามสาย สไตล์เบาหวาน” ชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ โดย รศ.นพ.สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร

วิทยากรบรรยายในงานเสวนาของชมรมฯ เดือนมีนาคม รศ.นพ.สมพงษ์  สุวรรณวลัยกร

เรื่อง     การรักษาเบาหวานยุคใหม่  “แบบเจาะจงเป้าหมายเฉพาะราย”

หลังจากที่อาจารย์สมพงษ์แสดงความยินดีที่ชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ที่ได้รับรางวัลที่ 1 จากการประกวดชมรมเบาหวานทั่วประเทศแล้ว อาจารย์เริ่มต้นการบรรยายด้วยการบอกจุดประสงค์ของการบรรยายแก่สมาชิกคือ ต้องการให้สมาชิกชมรมมีความรู้ทันยุค ทันสมัย ทันข้อมูลข่าวสารของโลกเบาหวานที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน เพราะในช่วง 3-4 ปีที่ผ่านมาเป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกแล้วว่าโรคเบาหวานนั้นเป็นโรคเฉพาะคน เพราะแต่ละคนที่เป็นเบาหวานนั้นไม่เหมือนกันสักคน ดังนั้นการรักษาเบาหวานจึงเป็นเรื่องเฉพาะแต่ละบุคคล ยารักษาเบาหวานที่เรากินแล้วได้ผลดี ไม่ได้หมายความว่าจะได้ผลดีกับคนอื่นด้วย เพราะสาเหตุที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงของแต่ละคนแตกต่างกัน การแบ่งยาให้กับคนอื่นกินจึงเป็นสิ่งที่ผิดไม่ควรทำอย่างเด็ดขาด

ระดับน้ำตาลในเลือดของคนเป็นเบาหวานสูง (Hyperglycemia) ได้อย่างไร? น้ำตาลที่สูงนั้น มาจากไหน?

ภาพกลไกของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในคนที่เป็นเบาหวาน (Hyperglycemia)

ระดับน้ำตาลสูงจากอาหารที่เรากินเป็นคำตอบที่ถูกต้อง แต่ยังไม่ทั้งหมด เพราะในขณะที่เราไม่ได้กิน น้ำตาลก็ไม่ได้หมดไปจากร่างกายเรา ซึ่งแสดงให้เห็นว่านอกจากการกินแล้ว กลไกการทำงานของร่างกายก็สามารถสร้างน้ำตาลขึ้นมาได้เอง

ร่างกายของเรามีกระบวนการสร้างน้ำตาลเองอย่างไร?

ตับอ่อน ในตับอ่อนของเรามีเซล 2 ชนิด ชนิดที่ 1 เรียกว่าเบต้า มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนชื่ออินซูลิน ฮอร์โมนอินซูลินมีหน้าที่พาน้ำตาลเข้าสู่เซลต่างๆ หรือที่เรารู้กันดีว่า อินซูลินมีหน้าที่ลดน้ำตาลนั่นเอง ชนิดที่ 2 เรียกว่า อัลฟ่า มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนกลูคากอน ซึ่งทำหน้าที่ตรงข้ามกับฮอร์โมนอินซูลินคือ เพิ่มระดับน้ำตาล เซลทั้ง 2 อย่างนี้ทำหน้าที่ตรงข้ามกันแบบนี้เพื่อความปลอดภัยของร่างกาย เช่น เมื่อน้ำตาลในร่างกายตกเพราะมีฮอร์โมนอินซูลินมากเกินไป แม้ร่างกายจะหยุดสร้างอินซูลินทันที แต่กว่าที่น้ำตาลเราจะขึ้นได้ก็ต้องใช้เวลา อัลฟ่าเซลจะสร้างฮอร์โมนกลูคากอนให้ร่างกายมีน้ำตาลขึ้นมาได้ทันที หรือถ้าร่างกายมีน้ำตาลสูง การจะรอให้เบต้าเซลสร้างฮอร์โมนอินซูลินขึ้นมาก็ไม่ทัน แต่การที่อัลฟ่าเซลหยุดสร้างกลูคากอนก็สามารถทำให้น้ำตาลลงได้ เพราะฉะนั้นถึงแม้ว่าฮอร์โมนอินซูลิน และ กลูคากอนจะทำงานตรงข้ามกัน แต่ก็เป็นไปเพื่อเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกันเพื่อให้ร่างกายเราปลอดภัย คนที่เป็นเบาหวานจึงเป็นคนที่มีฮอร์โมนอินซูลินลดลง และมีฮอร์โมนกลูคากอนมากเกินไป

นอกจากตับอ่อนแล้วร่างกายเรายังมี “เซลไขมัน” ไว้กักเก็บน้ำตาล เรามี “กล้ามเนื้อ” ไว้เก็บน้ำตาล และ “ตับ” เป็นตัวเก็บน้ำตาลได้อีกด้วย สาเหตุที่กลไกของร่างกายมีอวัยวะหลายอย่างไว้เก็บน้ำตาลก็เพราะ คนเราไม่ได้กินอาหารตลอด 24 ชม. เรากินเป็นมื้อแล้วหยุดพัก ซึ่งในแต่ละมื้อหลังจากที่เราเพิ่งกินเสร็จ น้ำตาลในร่างกายของเราจะขึ้นสูงและในขณะที่ร่างกายยังไม่นำไปใช้ ร่างกายก็จำเป็นจะต้องมีที่เก็บพลังงานที่ได้จากอาหารนี้เอาไว้ก่อน ซึ่งโดยกลไกธรรมชาติของร่างกายเรา จะนำพลังงานสำรองเหล่านี้ไปเก็บไว้ที่ไขมัน กล้ามเนื้อ และตับนั่นเอง

ในช่วงเวลาที่เราไม่ได้กินอาหาร เช่น ในขณะที่นอนหลับ เซลไขมัน กล้ามเนื้อ ตับก็จะมีกระบวนการสร้างและปล่อยน้ำตาลกลับคืนเพื่อให้ร่างกายเราสามารถรักษาระดับน้ำตาลไว้ได้คงที่ตลอดเวลา

ในกระบวนการสร้างและปล่อยน้ำตาลจากเซลไขมัน กล้ามเนื้อ และตับนี้เอง ที่เป็นคำตอบให้กับคนเป็นเบาหวานที่สงสัยว่า ทำไมค่าน้ำตาลตอนเช้าถึงสูงกว่าตอนก่อนนอนทั้งที่ไม่ได้กินอะไรตลอดทั้งคืน ซึ่งสำหรับคนที่เป็นเบาหวานกระบวนการที่เกิดขึ้นนี้เป็นไปอย่างไม่สมดุล การสร้างและปล่อยน้ำตาลออกมามากเกินไปทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดจึงสูง

นอกจากนั้นแล้ว กระเพาะและลำไส้ ซึ่งเป็นอวัยวะสำคัญในการดูดซึมอาหาร เราพบว่าคนที่อ้วนมากเมื่อได้รับการรักษาด้วยการตัดกระเพาะบางส่วนออกไป นอกจากจะทำให้ผอมลงได้แล้ว โรคเบาหวานที่เป็นก็ยังหายด้วย เพราะฉะนั้นกระเพาะและลำไส้จึงเป็นอีกอวัยวะที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในร่างกาย อีกอวัยวะหนึ่งคือ ไต ไตทำหน้าที่เป็นตัวกรองของเสีย โดยเอาของเสียออกไปทางปัสสาวะและดึงส่วนที่ดีกลับคืนสู่ร่างกาย ส่วนที่ดีที่ไตส่งกลับคืนสู่ร่างกายคือ น้ำตาลและโปรตีน

จะเห็นได้ว่าความรู้ในปัจจุบันทำให้เรารู้ว่าอวัยวะที่ส่งผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดให้สูงได้นั้นมีหลายอวัยวะ ยาเบาหวานจึงถูกผลิตขึ้นมาให้ออกฤทธิ์แตกต่างกันตามสาเหตุ เช่น บางคนน้ำตาลสูงจากลำไส้ทำงานเยอะเกินไป บางคนจากตับทำงานไม่ดีเก็บน้ำตาลไม่ได้ บางคนเพราะอ้วนมีไขมันเยอะ บางคนเป็นเพราะไม่ออกกำลังกายเซลกล้ามเนื้อทำงานไม่ดี บางคนไตทำงานไม่ดี ถ้าเรารู้สาเหตุที่แน่ชัดว่าตำแหน่งไหนที่ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเราสูง เราก็จะสามารถเลือกใช้ยาที่เหมาะสมได้ให้ออกฤทธิ์ถูกตำแหน่งได้

(ฟังการบรรยายแค่สไลด์แรกของคุณหมอ ทำเอาสตั้นไปหลายวินาที  เพราะถึงแม้จะเป็นโรคเบาหวานมา 30 ปี ก็รู้และจำได้แต่เพียงว่าเป็นเบาหวานที่ตัวเองเป็นนั้น เป็นเพราะตับอ่อนเกิดมาแล้วแก่ ผลิตฮอร์โมนอินซูลินได้ไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายก็เลยต้องฉีดอินซูลินทุกวัน

พอมาได้ฟังคุณหมออธิบายโดยละเอียดแบบนี้แล้ว ทำให้รู้มากขึ้นว่ากลไกการทำงานของร่างกายมหัศจรรย์และซับซ้อนมาก ฟังแล้วอยากจะกรีดร้องด่าตัวเองว่าโง่มาก (ก ไก่ล้านตัว) เมื่อก่อนนี้ไปหลงเชื่อพวกที่ชอบอ้างว่าตัวเองหวังดี มาแนะนำ มาพาไปซื้อ ไปลอง ไปกิน อาหารเสริมเอย สมุนไพรทั้งไทย ทั้งจีนเอย น้ำสารพัด ผงสกัด อะไรต่อมิอะไรที่อ้างว่าลดน้ำตาลได้ รักษาเบาหวานให้ดีขึ้นได้ ไปเชื่อคนพวกนั้นได้อย่างไรกัน แต่ละคนที่แนะนำมาไม่เคยมีใครหน้าไหนอธิบายที่มาที่ไปของโรคเบาหวานได้อย่างที่คุณหมออธิบายเลยสักคน!)

 

ภาพตารางเปรียบเทียบยาลดน้ำตาลแต่ละชนิดที่คุณหมอต้องจำเพื่อเลือกใช้ชนิดยาให้ถูกต้อง และปริมาณให้เหมาะสมแก่ผู้ป่วยเบาหวาน

ยาเบาหวานที่มีใช้กันอยู่ในปัจจุบันนี้มีอยู่มากกว่า 30 ชนิด แล้วหมอจะเลือกยาชนิดไหนให้กับคนที่เป็นเบาหวานแต่ละคน?

อาจารย์ได้อธิบายถึงยากลุ่มต่างๆ ทั้ง 7 กลุ่มโดยอธิบายถึงการออกฤทธิ์ ข้อดีและข้อเสียของยา พร้อมทั้งเปิดตารางเปรียบเทียบลดน้ำตาลแต่ละชนิดให้ดูว่าอาจารย์และหมอทุกท่านที่รักษาเราจะต้องจำคุณสมบัติและข้อควรระวังของยาทุกชนิดโดยคุณ้หมอที่รักษาผู้ป่วยจะดูรายละเอียดของผู้ป่วยแต่ละคน เช่น อายุ เพศ น้ำหนักตัว มีโรคหัวใจหรือไม่  มีปัญหาเรื่องทางเดินอาหารหรือไม่ อ้วนหรือผอม มีตับไตผิดปกติหรือเปล่า มีภาวะเรื่องหลอดเลือดร่วมหรือไม่ แล้วจึงจะเลือกยาที่เหมาะสมที่สุดให้กับผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งวิธีการนี้ก็สามารถนับได้ว่าเป็นการเลือกยาให้แบบเจาะจงเฉพาะคนสำหรับผู้ป่วยโดยสังเกตจากลักษณะชองผู้ป่วยเป็นหลัก

ภาพหลักพื้นฐานของการรักษาแบบเฉพาะรายบุคคลตามลักษณะพันธุกรรม ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต

และในอนาคตอันใกล้ที่การแพทย์พัฒนาไปถึงขั้นตรวจพันธุกรรมได้อย่างละเอียด แพทย์จะยิ่งสามารถให้ยาที่ออกฤทธิ์ได้ตรงจุดได้ทันที โดยวิธีนี้จะก่อให้เกิดผลข้างเคียงของยาต่อตัวผู้ป่วยน้อยที่สุด ซึ่งปัจจุบันในการรักษาโรคมะเร็งเริ่มใช้วิธีตรวจพันธุกรรมในการรักษาแล้ว

(ยิ่งฟังการบรรยายก็ยิ่งรู้สึกว้าววววววว่าเทคโนโลยีการรักษาในปัจจุบันนี้ก้่วหน้าไปมาก เมื่อ 100 กว่าปีก่อนคนเป็นโรคเบาหวาน จะถือว่าเป็นโรคแห่งความตายเป็นโรคที่เกิดขึ้นกับใครแล้ว ตายทุกรายแน่นอน แต่หลังจากมีการค้นพบอินซูลิน มีการค้นคว้าและวิจัยจนค้นพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดเราสูงได้อย่างไร และมีการผลิตยาขึ้นมาเพื่อรักษาอาการได้ตรงจุดและดีขึ้นเรื่อยๆ ในอนาคตยังจะสามารถหาสาเหตุของแต่ละคนได้อย่างชัดเจนทันทีด้วยผลจากการตรวจหาพันธุกรรม … แบบนี้ต้องเรียกว่าอีกไม่นานเราจะได้พบกับการรักษาเฉพาะคนแบบ Thailand 5.0 แน่ๆ …. เพราะฉะนั้นเราทุกคนที่เป็นเบาหวานต้องดูแลตัวเอง อย่าหลงอยู่ในยุค Thailand 0.44 ที่ยังคิดว่ายาผีบอกที่คนเอามาหลอกว่ากินแล้วรักษาได้ อาหารเสริม สมุนไพรไทย-จีน สารสกัด หรือวิธีการรักษาที่ไม่ใช่บุคคลากรทางการแพทย์ที่เชื่อถือได้ จะรักษาเบาหวานให้หายขาดได้เป็นอันขาดนะ)

แนวทางการรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่สมาคมเบาหวานของสหรัฐอเมริกาประกาศ

จากนั้นอาจารย์ได้เล่าถึงมาตรฐานของการรักษาเบาหวานที่ประกาศโดยสมาคมเบาหวานของสหรัฐอเมริกาที่เป็นที่ยอมรับทั่วโลกที่แพทย์ทุกคนต้องอ่านเพื่อให้แพทย์รู้ถึงเป้าหมายของการรักษาเบาหวานว่าค่าระดับน้ำตาลที่แสดงว่าการควบคุมเบาหวานอยู่ในเกณฑ์ที่ดี คือ ระดับ HbA1C(ฮีโมโกลบินเอวันซี) ต้องน้อยกว่า 7%  ระดับน้ำตาลในเลือดเจาะปลายนิ้วก่อนรับประทานอาหาร 80-130 มก./ดล. และระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหารไม่เกิน 180 มก./ดล. และแนวทางการรักษาเบาหวานที่สำคัญคือให้ยึดถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เพราะการรักษาเบาหวานจะได้ผลดีหรือไม่ ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับหมอแต่ขึ้นอยู่กับตัวผู้ป่วยจึงต้องรับฟังผู้ป่วย ตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วย ที่สำคัญคือต้องให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจว่าจะดูแลรักษาอย่างไร

ภาพความสำคัญของการลดระดับ HbA1C ได้ทุก 1%

และอาจารย์ได้อธิบายถึงความสำคัญของระดับ HbA1C ว่าเป็นค่าน้ำตาลเฉลี่ยสะสมที่มีความสัมพันธ์ต่อระดับน้ำตาลในเลือดในช่วง 2-3 เดือนที่ผ่านมา การควบคุมระดับ HbA1C ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ดีจะลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากเบาหวานได้

โดยทุกๆ 1% ของ HbA1C ที่ลดได้ สามารถลดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ 14% ลดอัตราการตายจากเบาหวานได้ถึง 21% และสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานได้ถึง 37% ถ เพราะฉะนั้นการรักษาระดับ HbA1C ให้ต่ำกว่า 7% จึงเป็นเรื่องที่ผู้ที่เป็นเบาหวานทุกคนควรใส่ใจและให้ความสำคัญ

คำถาม-คำตอบหลังการบรรยาย

สมาชิก : ขอถามเกี่ยวกับตับว่า มีทางรักษาพังผืดที่ตับเพื่อไม่ให้เป็นตับแข็งหรือมะเร็งได้ไหม?

อ.สมพงษ์ :  พังผืดก็คือแผลเป็น เราไม่สามารถรักษาแผลเป็นที่อยู่ในตับให้หายขาดได้ แต่มีวิธีการรักษาคือรักษาตามอาการ สิ่งที่เราทำได้ไม่ให้ตับเป็นพังผืดคือการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น ต้องรักษาก่อนที่จะเป็นพังผืดคือเมื่อคุณหมอแจ้งว่าเรามีไขมันพอกตับ/ไขมันเกาะตับ/ไขมันคั่งในตับแล้วเราต้องรีบรักษาอย่าปล่อยให้เกิดบาดแผลจนเป็นพังผืด เพราะเมื่อตับเป็นแผลเป็นหรือมีพังผืดที่ตับแล้ว โอกาสที่จะเป็นตับแข็งก็สูง และมีโอกาสเป็นมะเร็งสูงตามไปด้วยเพราะฉะนั้นต้องควบคุมระดับน้ำตาล และควบคุมไขมันให้ดีเป็นการป้องกันที่ดีที่สุด

สมาชิก : วิธีรักษาแบบพันธุกรรมที่คุณหมออธิบายมามีโอกาสใช้ประกันสังคมหรือไม่

อ.สมพงษ์ : ยังตอบไม่ได้ เพราะปัญหาอยู่ที่เงิน ในส่วนของโรคมะเร็งที่ทำได้เพราะมีความคุ้มค่า เพราะยารักษามะเร็งอยู่ที่หลักแสนบาท การตรวจหาพันธุกรรมใช้เงินหลักหมื่นบาท เป็นความคุ้มค่าในการรักษาเพื่อจะได้เลือกใช้ยาที่จะได้ผลในการรักษา แต่ในโรคเบาหวานยังอยู่ในขั้นตอนของการพัฒนาเพื่อให้การตรวจพันธุกรรมได้ผลนั้นมีราคาถูกลง

สมาชิก :  ยาทุกชนิดที่กินผ่านตับจะทำลายตับใช่ไหมคะ?

อ.สมพงษ์ : มียาบางชนิดที่ผ่านตับ มียาบางชนิดที่ผ่านไต ไม่ใช่ยาทุกชนิด ยาเบาหวานที่ไม่ได้ผ่านตับก็มี ไม่ได้ผ่านไตเลยก็มี เพียงแต่ว่ายาส่วนใหญ่จะมีการผ่านตับ และผ่านไต เนื่องจาก 2 อวัยวะนี้เป็นตัวกรองของเสีย

สมาชิก : ไปตรวจ Ultrasound มาพบนิ่วในถุงน้ำดี ควรผ่าตัดหรือไม่?

อ.สมพงษ์ : น้ำดีในร่างกายเอาไว้ช่วยย่อยไขมัน  และคนเราทุกคนมีโอกาสเป็นนิ่วในถุงน้ำดี ผู้หญิงมักจะเป็นมากกว่าผู้ชาย แต่ไม่ใช่ทุกคนที่เป็นนิ่วในถุงน้ำดีแล้วต้องทำการผ่าตัด แต่คนที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดคือ คนที่มีอาการ

1 กินอาหารแล้วมีการท้องอืด ปวดท้อง  คนที่มีอาการคือมีนิ่วเป็นจำนวนมากและก้อนใหญ่แล้ว

2 ก้อนนิ่วหลุดออกมาอุดทางเดินน้ำดีจนปวดท้อง เกิดอาการตาเหลือง ตัวเหลืองจากถุงน้ำดีคั่ง

3 เกิดภาวะติดเชื้อจากการอักเสบ

4 พบติ่งเนื้อในถุงน้ำดี แล้วหมอเป็นกังวลว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลง

เพราะฉะนั้นจะต้องผ่าตัดหรือไม่ หมอที่จะรักษาจะเป็นผู้พิจารณา แต่ถ้าเป็นเบาหวานและคุมได้ไม่ดีด้วย อาจจะเป็นสาเหตุให้ติดเชื้อได้ง่ายซึ่งจะนำไปสู่ภาวะต่างๆ ได้ง่ายขึ้น คุณหมออาจจะพิจารณาให้ผ่าตัดได้

สมาชิก : ตอนนี้ภาวะเท้าบวมและชามาก ไม่ทราบว่าเกิดจากยาเบาหวาน Metformin กับ  Glipizide ที่กินอยู่หรือไม่?

อ.สมพงษ์ : ยาเบาหวาน 2 ตัวนี้ไม่ทำให้เท้าบวม ไม่ทราบว่ามีกินยาอย่างอื่นร่วมด้วยหรือไม่? มีกินยาความดันอยู่หรือเปล่า? ยาความดันที่ใช้ ใช่ชื่อแอมโรพีนมั้ย? เพรั้าะฉะนั้นในความบวมที่เกิดขึ้น อาจจะเกิดจากยาความดัน อาจจะเกิดจากเบาหวานได้ และอาจจะเกิดจากโรคไตได้ จำเป็นต้องไปแจ้งให้คุณหมอผู้รักษาทราบเพื่อให้คุณหมอปรับยาให้เหมาะสมกับอาการและโรคที่เป็นอยู่

สมาชิก : ทำไมน้ำตาลหลังอาหารจึงน้อยกว่าก่อนอาหาร ผิดปกติหรือไม่? โดยกิจวัตรประจำวันคือ ในตอนเช้าจะเจาะน้ำตาลได้ 100-110 มก./ดล. ปั่นจักรยาน 1 ชม. กินอาหาร และปั่นจักรยานกลับ อีก 1 ชม. และเมื่อตรวจ น้ำตาลจะอยู่ที่ 80-90 มก./ดล.

อ.สมพงษ์ : ผลที่ได้มาจากการออกกำลังกายด้วยการให้กล้ามเนื้อทำงานตลอดเวลา เมื่อกล้ามเนื้อทำงานจะมีความไวต่ออินซูลินมากขึ้น ทำให้ใช้น้ำตาลมากขึ้น เพราะฉะนั้นคนที่มีระดับน้ำตาลไม่สูงแล้วต้องการไปออกกำลังกายอย่างหนัก เช่น ตีเทนนิส ปั่นจักรยาน วิ่ง จึงจำเป็นต้องกินอาหารเพื่อเป็นพลังงานเสริมเข้าไป  เพราะฉะนั้นค่าน้ำตาลที่เกิดขึ้นนี้ไม่ใช่ค่าน้ำตาลหลังอาหารตามปกติ แต่เรียกว่าเป็นค่าน้ำตาลหลังออกกำลังกาย ค่าจึงต่ำกว่าได้

สมาชิก : เป็นเบาหวานมานาน มีอาการช้าที่เท้าเหมือนสวมถุงเท้าตลอดเวลามีวิธีรักษาให้หายได้หรือไม่?

อ.สมพงษ์ : ในลักษณะของการชาเท้านั้นชาเพราะเส้นประสาททำงานไม่ได้ปกติ แต่เส้นประสาทยังมีอยู่ เส้นประสาทยังไม่ตายแต่ทำงานไม่ได้ จะมีอาการชาแบบเป็นๆ หายๆ  หรือถ้าเราไม่รู้สึกอะไรเลย เส้นประสาทอาจจะตายแล้ว ซึ่งในส่วนนั้นก็จะกลับมาไม่ได้ แต่เส้นประสาทก็ไม่ได้ตาย 100% แต่ยังจะเหลือเป็นหย่อมๆ เส้นประสาทที่เหลือเป็นหย่อมๆ อาจจะแผ่ขยายขึ้นมาใหม่ได้ เราต้องคุมเบาหวานของเราให้ดี เพราะอาจจะทำให้เรากลับมารู้สึกขึ้นมาได้บ้าง แม้จะไม่ได้ดีเหมือนเดิม  แต่สำหรับคนที่ไม่มีความรู้สึกเลยเหมือนเท้าเดินบนเกี๊ยะตลอดเวลา เส้นประสาทที่ตายไป 100% แล้วก็จะกลับมาไม่ได้

สมาชิก : ผมเป็นเบาหวานที่ฟอกไตแล้ว อยากจะถามว่าเบาหวานหายไปไหน? เพราะจากเอวันซีของผมที่เคยสูง 13 ตอนนี้เหลือ 5

อ.สมพงษ์ : คนที่เป็นไตวายสภาวะจะไม่เหมือนเมื่อก่อนแล้ว ความอยากอาหารจะลดลง การกินอาหารจะถูกจำกัดโดยหมอไตว่าอันนั้นก็กินไม่ได้ อันนู้นก็กินไม่ได้ และถ้าเรากินแบบไม่จำกัด เราจะฟอกไตสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งอย่างที่เป็นอยู่ไม่ได้เพราะมันไม่พอ  เมื่อเราคุมอาหารดีขึ้น ระดับน้ำตาลเราก็จะดีขึ้นด้วย ผอมลงกว่าแต่ก่อนใช่ไหม? 15 กิโลที่หายไปนั้น มีผลต่อระดับน้ำตาลที่หายไปด้วย โรคเบาหวานไม่ได้หายไป ถ้าเรากินจนน้ำหนัก 15 กิโลกลับคืนมาเหมือนเดิม HbA1C เราก็จะกลับมาสูงเหมือนเดิม ไม่ใช่เพราะการล้างไตทำให้เบาหวานหายไป แต่เป็นเพราะตอนนี้เราปรับตัวเราเข้าสู่สภาพใหม่ ทำให้ระดับน้ำตาลของเราดีขึ้นเลยเหมือนกับว่าเบาหวานเราหายไป

ที่มา : จากบทความจิบกาแฟยามสาย สไตล์ลักข์เล่าบางส่วน ที่พิมพ์ลงในจดหมายข่าวของชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ ฉบับที่ 150 เดือนเมษายน 2560

Advertisements

ลักข์ฟังมาเล่า : ถาม-ตอบ เรื่องตับคั่งไขมัน

กิจกรรมเสวนายามสาย สไตล์เบาหวาน โดยรศ.ดร.นพ.สมบัติ ตรีประเสริฐสุข

วิทยากรบรรยายในงานเสวนาของชมรมฯ เดือนกุมภาพันธ์ รศ.ดร.นพ.สมบัติ ตรีประเสริฐสุข

เรื่อง     “ถาม-ตอบ เรื่องตับคั่งไขมัน”

อาจารย์เริ่มต้นการเสวนาด้วยการเล่นเกมเพื่อแจกหนังสือด้วยคำถาม “ใครมีดัชนีมวลกายเกิน 30 บ้าง?” พร้อมกับมอบหนังสือให้จำนวน 8 เล่ม ซึ่งประธานชมรมจะนำมาจับฉลากเพื่อความยุติธรรมแก่สมาชิกชมรมทุกท่านในเดือนมีนาคม

ข้อมูลในอดีตที่เรารู้กันโดยทั่วไปว่า โรคตับแข็งจะเกิดกับคนที่ดื่มเหล้า ดื่มเบียร์ หรือเกิดจากไวรัสบี ไวรัสซีจนตับอักเสบ แต่ข้อมูลเกี่ยวกับโรคตับแข็งล่าสุดคือ คนที่เป็นโรคอ้วน (ค่าดัชนีมวลกาย หรือ ค่า BMI เกิน 30) และคนที่เป็นเบาหวานมีโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้เป็นโรคตับแข็ง และเมื่อเป็นโรคตับแข็งแล้ว ความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งตับก็เพิ่มขึ้นด้วย

อาจารย์ได้อธิบายว่าตับแข็ง คือ ตัวเนื้อตับไม่ดี  พร้อมทั้งเปรียบเทียบให้เห็นภาพของตับปกติ เนื้อจะมีสีแดงเรียบเมื่อผ่าออกมาด้านในก็ยังเรียบเนียน ส่วนภาพของตับแข็งจะเป็นตะปุ่มตะป่ำทั้งด้านนอกและด้านในเมื่อผ่าออกมาแล้วซึ่งเป็นสภาพของเนื้อตับที่ไม่ดี (การเลือกซื้อตับหมูที่ตลาดจึงควรเลือกที่เรียบสวย ที่เป็นตะปุ่มตะป่ำนั้นเป็นภาวะตับคั่งไขมันในหมู)

โรคตับอักเสบเรื้อรัง ตับมีพังผืดและตับแข็งต่างกันอย่างไร?

  1. ตับคั่งไขมันที่มีการอักเสบ โดยดูได้จากผลเลือดค่าการทำงานของตับ SGOT SGPT ค่าปกติจะไม่เกิน 40 หน่วย ถ้าได้ค่า 41 ก็ถือว่าเกินและมีภาวะอักเสบแล้ว ช่วงที่ดีที่สุดควรอยู่ในช่วง 20-30 หน่วย
  2. ตับคั่งไขมันที่มีการอักเสบมาก เป็นการอักเสบเรื้อรังคือ ตรวจซ้ำแล้วค่าการทำงานของตับเกิน 40 หน่วยเป็นระยะเวลานานเกิน 6 เดือนถือเป็นภาวะเรื้อรัง และเมื่อปล่อยทิ้งไว้นานๆ จนเกิดบาดแผล เป็นเส้นนูน จะเป็นภาวะที่เรียกว่าพังผืด
  3. ตับคั่งไขมันที่มีการอักเสบและพังผืด เมื่อปล่อยให้ตับมีแผลเป็น มีพังผืด จนรวมตัวกันไปทั่วตับ ก็จะทำให้ตับมีสภาพกลายเป็นตับแข็ง นั่นคือสภาพเนื้อตับเริ่มทำงานได้ไม่ดีแล้ว และจะมีอาการแสดงออกมาให้เห็น

วิธีการตรวจตับอักเสบ และ ตับอักเสบเรื้อรังทำได้ด้วยการเจาะเลือดดูค่าการทำงานของตับ แต่ถ้าตับอักเสบและเป็นพังผืดต้องตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ เช่น การ Ultrasound การเจาะเนื้อตับ

สาเหตุของตับคั่งไขมัน

  1. ดื่มแอลกอฮอล์
  2. ตับอักเสบซี
  3. โรคเบาหวาน
  4. ภาวะอ้วน ค่า BMI 30 เรียกว่าอ้วนไม่ดี BMI 35ขึ้นไป เรียกว่าอ้วนอันตราย BMI 40 เรียกว่าอ้วนใกล้ตาย (มาจากคำภาษาอังกฤษว่า Morbid Obesity) ถ้าค่า BMI 35 ร่วมกับโรคเบาหวานก็ถืออยู่ในเกณฑ์อ้วนใกล้ตาย
  5. ไขมันในเลือดสูง
  6. การรับประทานยาบางชนิด

อาการแสดงของผู้ที่เป็นโรคตับแข็ง ผู้ชายจะมีเต้านมโต โดยจะมีลักษณะแข็งเป็นดาน เมื่อจับจะเจ็บ ที่ท้องจะมีเส้นเลือดดำโป่งพองยิ่งมีมากและเห็นชัดเป็นตับแข็งแน่นอน สะดือจุ่น ฝ่ามือแดง ท้องบวม ท้องมาน เมื่อเจาะเอาน้ำในท้องออกจะเป็นน้ำสีเหลือง ซึ่งลักษณะอาการเหล่านี้จะเป็นอาการที่บ่งบอกถึงโรคตับแข็งในระยะท้ายแล้ว

โรคตับในระยะต่างๆ

หมอตับพยากรณ์โรคตับ

  1. ตับแข็งระยะต้น (ระยะที่ 1, 2) ถ้าเข้าสู่กระบวนการรักษาอย่างต่อเนื่องจะไม่มีภาวะที่ร่างกายทรุดลงได้ภายใน 10 ปี อัตราการเสียชีวิตในระยะที่ 1 ภายใน 1 ปี คือ 1% ในระยะที่ 2 คือ 4% (น้อยพอๆ กับเกิดอุบัติเหตุ)
  2. ตับแข็งระยะท้าย (ระยะที่ 3, 4) ตับแข็งไม่ใช่มะเร็ง ตับแข็งคือตับที่ไม่สามารถทำหน้าที่ได้แล้ว คนไข้จะท้องบวมหรือท้องมาน อาเจียนเป็นเลือดสดในปริมาณเยอะ เมื่อมีอาการท้องมานและเส้นเลือดโป่งพอง อัตราการเสียชีวิตใน 1 ปี ของระยะที่ 3 คือ 20% แต่ถ้ามีอาการท้องมาน และอาเจียนเป็นเลือด ซึ่งเป็นระยะที่ 4 อัตราการเสียชีวิตภายใน 1 ปี คือ 57%

เราจะตรวจพบโรคตับในระยะแรกได้อย่างไร? ตรวจค่าการทำงานของตับ หากผลเลือดเกิน 40 ก็ควรพบหมอตับแล้ว โดยเฉพาะคนที่มีความเสี่ยงสูง คือ เป็นโรคเบาหวาน และ ผู้ที่มีภาวะอ้วนอย่าปล่อยทิ้งไว้โดยคิดว่าไม่เป็นอะไร

อาจารย์หมอได้อธิบายคำศัพท์ที่อยากให้เราทุกคนเข้าใจตรงกัน ตับคั่งไขมันเป็นศัพท์ที่ราชบัณฑิตกำหนดมาเป็นความหมายที่ชัดเจนที่สุดแต่คนส่วนใหญ่จะคุ้นชินกับคำว่าไขมันพอกตับ ซึ่งลักษณะของการพอกคืออยู่ด้านนอก แต่คั่งคือสภาพที่ไขมันแทรกตัวไปในทุกอณู  ซึ่งจากการนำตับของผู้ที่เสียชีวิตมาผ่าออกแล้วส่องกล้องพบว่าไขมันได้แทรกตัวอยู่จนเนื้อตับไม่เหลือ อาจารย์ไม่ชอบคำศัพท์ว่าพอก แต่เพื่อการสื่อสารที่จะทำให้คนไข้เข้าใจ อาจารย์จึงได้อธิบายเพิ่มเติมเรื่องคำศัพท์ที่ถูกต้องด้วย

สาเหตุของการเกิดภาวะตับคั่งไขมัน หรือที่เข้าใจโดยทั่วไปว่าไขมันพอกตับ หรือไขมันเกาะตับ

 

กลุ่มผู้มีความเสียงต่อภาวะตับคั่งไขมัน

  1. คนที่เป็นโรคเบาหวาน
  2. คนที่มีดัชนีมวลกาย (Body Mass Index) มากกว่า 30
  3. มีภาวะอ้วนลงพุง ผู้ชายเอวมากกว่า 36 นิ้ว ผู้หญิงเอวมากกว่า 32 นิ้ว
  4. คนที่มีภาวะไขมันสูง
  5. คนที่มีโรคความดันโลหิตสูง

งานวิจัยโรคตับคั่งไขมันในฮ่องกงพบว่า ใน 100 คนมีคนเป็นโรคตับคั่งไขมัน 13.5% แต่ถ้าเอาคนที่มีครบทั้งหมดคือ เบาหวาน ไขมัน ความดัน และอ้วนลงพุง พบว่ามีคนเป็นโรคตับคั่งไขมัน  50%

งานวิจับจากฮ่องกง ทำให้เห็นว่าคนที่เป็นโรคอ้วน โรคเบาหวาน ทำให้ความเสี่ยงในการเป็นโรคตับคั่งไขมัน ตับแข็ง เพิ่มขึ้น

คนที่เป็นเบาหวานที่มีภาวะตับคั่งไขมันแล้ว คนไหนมีภาวะเสี่ยงต่อการเป็นตับแข็ง และ มะเร็งตับ?

หมอจะหาจากกลุ่มเสี่ยงคือ ผู้ที่เบาหวานเกิน 10 ปีเพราะเส้นเลือดที่ตา ไต หัวใจ สมองเริ่มเกิดความเสื่อมสภาพ ผู้ที่เป็นเบาหวานและมีภาวะอ้วน ผู้ที่เป็นเบาหวานอายุเกิน 45 ยิ่งเสี่ยงจากร่างกายเริ่มเสื่อมสภาพ ดูค่าการทำงานของตับ SGOT หารด้วย SGPT เกิน 1 ยิ่งมีความเสี่ยงมากเท่าไหร่ ภาวะเสี่ยงต่อตับแข็งยิ่งเพิ่มมากขึ้น หมอจะนัดตรวจเร็วขึ้น เพราะจะทำให้ตรวจเจอโรคตับแข็งในระยะต้นเร็วขึ้น ตรวจเจอมะเร็งตับในระยะที่รักษาได้ทัน

หลักการดูแลสุขภาพสำหรับผู้ป่วยตับแข็งด้วยตนเองเบื้องต้น ทำอย่างไร?

  1. งดแอลกอฮอล์ทุกชนิด หรือลดการดื่มแอลกอฮอล์ลงจนเลิกดื่ม
  2. งดอาหารเสริม สมุนไพร หรือยาที่ไม่จำเป็น หน้าที่หนึ่งของตับคือรับอาหารมาแล้วกลั่นกรองถ้ามีอาหารที่เป็นพิษ ก่อนที่จะส่งไปที่ไตเพื่อกรองอีกชั้น จึงไม่ควรกินอาหารเสริม สมุนไพร หรือยาที่ไม่จำเป็นโดยเด็ดขาด และหลายครั้งที่คนไข้ถูกส่งมาหาหมอตับ โดยไม่รู้สาเหตุ ร้อยทั้งร้อยจะพบว่าเกิดจากการกินสมุนไพรทั้งสิ้น เพราะฉะนั้นอย่าไปลองกินสมุนไพรให้ตับอักเสบมีปัญหาเลย
  3. ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์ มีผลลดภาวะอักเสบของตับได้อย่างชัดเจน สำหรับผู้สูงอายุที่เป็นสมาชิกส่วนใหญ่ของชมรม เราสามารถเลือกรูปแบบการออกกำลังกายที่ปลอดภัยกับสภาพร่างกายได้ เช่น การแกว่งแขนโดยแกว่งไม่เกิน 30 องศาเพื่อความปลอดภัยสำหรับข้อหัวไหล่ แกว่งครั้งละ 5 นาที ทำวันละ 3 ครั้ง ทำตอนดูโทรทัศน์ก็ได้ การแกว่งแขนถือเป็นการออกกำลังกายที่ดี ที่ไม่ต้องลงทุนอุปกรณ์อะไรเลย

เรื่องสำคัฐที่คนลดน้ำหนักจำเป็นต้องเรียนรู้คือ การคำนวณแคลอรี่อาหาร

  1. อาหาร ควบคุมปริมาณพลังงาน การลดอาหารได้ 3500 กิโลแคลอรี คือ น้ำหนักที่ลดได้ 1 กิโลกรัม (กาแฟใส่วิปครีม 1 แก้ว = ข้าวมันไก่ 1 จาน = 500 กิโลแคลอรี กินทุกวันวันละแก้วน้ำหนักขึ้น 1 กิโลกรัม) ถ้าลดน้ำหนักได้ร้อยละ 3-5 จะเริ่มเห็นค่าการทำงานตับดีขึ้น และปริมาณไขมันตับเริ่มลดลง
  2. อารมณ์ บริหารจัดการให้ดี

เรื่องสำคัญที่เราควรรู้ อ่านฉลากแล้วต้องเข้าใจ

HFCS คืออะไร? สำคัญไฉน?

ตัวย่อ HFCS (High Fructose Corn Syrup) นี้ที่ติดอยู่บนฉลากคือ น้ำตาลที่ผลิดมาจากข้าวโพด  พบมากในน้ำอัดลม ชาเขียว กาแฟ ขนม คุ้กกี้ ซอสมะเขือเทศ น้ำหวาน เป็นน้ำตาลมีค่าความหวานสูงมาก กินแล้วทำให้ค่าไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงมากด้วย ซึ่งเมื่อไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงยาวนานจะถูกดึงไปเก็บไว้ที่ตับ เป็นสาเหตุให้เกิดโรคตับคั่งไขมันเร็วขึ้น

เป้าหมายของการลดน้ำหนักต่อโรคตับคั่งไขมัน

เป้าหมายของการลดน้ำหนัก

น้ำหนักลด 3% ไขมันจะลดลง 35-100%

น้ำหนักลด 5% การอักเสบของตับจะลดลง 41+%

และเป้าหมายสูงสุดของการลดน้ำหนักต่อโรคตับคั่งไขมันคือ

น้ำหนักลด 7% การอักเสบตับสามารถลดลงได้ 64-90%

ถ้าน้ำหนักลด 10% พังพืดในตับสามารถลดลงได้ถึง 45%

ที่มา : จากบทความที่พิมพ์ลงในจดหมายข่าวของชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ ฉบับที่ 149 เดือนมีนาคม 2560