ลักข์ฟังมาเล่า : การรักษาเบาหวานยุคใหม่ “แบบเจาะจงเป้าหมายเฉพาะราย”

กิจกรรมเสวนา “จิบการแฟยามสาย สไตล์เบาหวาน” ชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ โดย รศ.นพ.สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร

วิทยากรบรรยายในงานเสวนาของชมรมฯ เดือนมีนาคม รศ.นพ.สมพงษ์  สุวรรณวลัยกร

เรื่อง     การรักษาเบาหวานยุคใหม่  “แบบเจาะจงเป้าหมายเฉพาะราย”

หลังจากที่อาจารย์สมพงษ์แสดงความยินดีที่ชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ที่ได้รับรางวัลที่ 1 จากการประกวดชมรมเบาหวานทั่วประเทศแล้ว อาจารย์เริ่มต้นการบรรยายด้วยการบอกจุดประสงค์ของการบรรยายแก่สมาชิกคือ ต้องการให้สมาชิกชมรมมีความรู้ทันยุค ทันสมัย ทันข้อมูลข่าวสารของโลกเบาหวานที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน เพราะในช่วง 3-4 ปีที่ผ่านมาเป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกแล้วว่าโรคเบาหวานนั้นเป็นโรคเฉพาะคน เพราะแต่ละคนที่เป็นเบาหวานนั้นไม่เหมือนกันสักคน ดังนั้นการรักษาเบาหวานจึงเป็นเรื่องเฉพาะแต่ละบุคคล ยารักษาเบาหวานที่เรากินแล้วได้ผลดี ไม่ได้หมายความว่าจะได้ผลดีกับคนอื่นด้วย เพราะสาเหตุที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงของแต่ละคนแตกต่างกัน การแบ่งยาให้กับคนอื่นกินจึงเป็นสิ่งที่ผิดไม่ควรทำอย่างเด็ดขาด

ระดับน้ำตาลในเลือดของคนเป็นเบาหวานสูง (Hyperglycemia) ได้อย่างไร? น้ำตาลที่สูงนั้น มาจากไหน?

ภาพกลไกของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในคนที่เป็นเบาหวาน (Hyperglycemia)

ระดับน้ำตาลสูงจากอาหารที่เรากินเป็นคำตอบที่ถูกต้อง แต่ยังไม่ทั้งหมด เพราะในขณะที่เราไม่ได้กิน น้ำตาลก็ไม่ได้หมดไปจากร่างกายเรา ซึ่งแสดงให้เห็นว่านอกจากการกินแล้ว กลไกการทำงานของร่างกายก็สามารถสร้างน้ำตาลขึ้นมาได้เอง

ร่างกายของเรามีกระบวนการสร้างน้ำตาลเองอย่างไร?

ตับอ่อน ในตับอ่อนของเรามีเซล 2 ชนิด ชนิดที่ 1 เรียกว่าเบต้า มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนชื่ออินซูลิน ฮอร์โมนอินซูลินมีหน้าที่พาน้ำตาลเข้าสู่เซลต่างๆ หรือที่เรารู้กันดีว่า อินซูลินมีหน้าที่ลดน้ำตาลนั่นเอง ชนิดที่ 2 เรียกว่า อัลฟ่า มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนกลูคากอน ซึ่งทำหน้าที่ตรงข้ามกับฮอร์โมนอินซูลินคือ เพิ่มระดับน้ำตาล เซลทั้ง 2 อย่างนี้ทำหน้าที่ตรงข้ามกันแบบนี้เพื่อความปลอดภัยของร่างกาย เช่น เมื่อน้ำตาลในร่างกายตกเพราะมีฮอร์โมนอินซูลินมากเกินไป แม้ร่างกายจะหยุดสร้างอินซูลินทันที แต่กว่าที่น้ำตาลเราจะขึ้นได้ก็ต้องใช้เวลา อัลฟ่าเซลจะสร้างฮอร์โมนกลูคากอนให้ร่างกายมีน้ำตาลขึ้นมาได้ทันที หรือถ้าร่างกายมีน้ำตาลสูง การจะรอให้เบต้าเซลสร้างฮอร์โมนอินซูลินขึ้นมาก็ไม่ทัน แต่การที่อัลฟ่าเซลหยุดสร้างกลูคากอนก็สามารถทำให้น้ำตาลลงได้ เพราะฉะนั้นถึงแม้ว่าฮอร์โมนอินซูลิน และ กลูคากอนจะทำงานตรงข้ามกัน แต่ก็เป็นไปเพื่อเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกันเพื่อให้ร่างกายเราปลอดภัย คนที่เป็นเบาหวานจึงเป็นคนที่มีฮอร์โมนอินซูลินลดลง และมีฮอร์โมนกลูคากอนมากเกินไป

นอกจากตับอ่อนแล้วร่างกายเรายังมี “เซลไขมัน” ไว้กักเก็บน้ำตาล เรามี “กล้ามเนื้อ” ไว้เก็บน้ำตาล และ “ตับ” เป็นตัวเก็บน้ำตาลได้อีกด้วย สาเหตุที่กลไกของร่างกายมีอวัยวะหลายอย่างไว้เก็บน้ำตาลก็เพราะ คนเราไม่ได้กินอาหารตลอด 24 ชม. เรากินเป็นมื้อแล้วหยุดพัก ซึ่งในแต่ละมื้อหลังจากที่เราเพิ่งกินเสร็จ น้ำตาลในร่างกายของเราจะขึ้นสูงและในขณะที่ร่างกายยังไม่นำไปใช้ ร่างกายก็จำเป็นจะต้องมีที่เก็บพลังงานที่ได้จากอาหารนี้เอาไว้ก่อน ซึ่งโดยกลไกธรรมชาติของร่างกายเรา จะนำพลังงานสำรองเหล่านี้ไปเก็บไว้ที่ไขมัน กล้ามเนื้อ และตับนั่นเอง

ในช่วงเวลาที่เราไม่ได้กินอาหาร เช่น ในขณะที่นอนหลับ เซลไขมัน กล้ามเนื้อ ตับก็จะมีกระบวนการสร้างและปล่อยน้ำตาลกลับคืนเพื่อให้ร่างกายเราสามารถรักษาระดับน้ำตาลไว้ได้คงที่ตลอดเวลา

ในกระบวนการสร้างและปล่อยน้ำตาลจากเซลไขมัน กล้ามเนื้อ และตับนี้เอง ที่เป็นคำตอบให้กับคนเป็นเบาหวานที่สงสัยว่า ทำไมค่าน้ำตาลตอนเช้าถึงสูงกว่าตอนก่อนนอนทั้งที่ไม่ได้กินอะไรตลอดทั้งคืน ซึ่งสำหรับคนที่เป็นเบาหวานกระบวนการที่เกิดขึ้นนี้เป็นไปอย่างไม่สมดุล การสร้างและปล่อยน้ำตาลออกมามากเกินไปทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดจึงสูง

นอกจากนั้นแล้ว กระเพาะและลำไส้ ซึ่งเป็นอวัยวะสำคัญในการดูดซึมอาหาร เราพบว่าคนที่อ้วนมากเมื่อได้รับการรักษาด้วยการตัดกระเพาะบางส่วนออกไป นอกจากจะทำให้ผอมลงได้แล้ว โรคเบาหวานที่เป็นก็ยังหายด้วย เพราะฉะนั้นกระเพาะและลำไส้จึงเป็นอีกอวัยวะที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในร่างกาย อีกอวัยวะหนึ่งคือ ไต ไตทำหน้าที่เป็นตัวกรองของเสีย โดยเอาของเสียออกไปทางปัสสาวะและดึงส่วนที่ดีกลับคืนสู่ร่างกาย ส่วนที่ดีที่ไตส่งกลับคืนสู่ร่างกายคือ น้ำตาลและโปรตีน

จะเห็นได้ว่าความรู้ในปัจจุบันทำให้เรารู้ว่าอวัยวะที่ส่งผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดให้สูงได้นั้นมีหลายอวัยวะ ยาเบาหวานจึงถูกผลิตขึ้นมาให้ออกฤทธิ์แตกต่างกันตามสาเหตุ เช่น บางคนน้ำตาลสูงจากลำไส้ทำงานเยอะเกินไป บางคนจากตับทำงานไม่ดีเก็บน้ำตาลไม่ได้ บางคนเพราะอ้วนมีไขมันเยอะ บางคนเป็นเพราะไม่ออกกำลังกายเซลกล้ามเนื้อทำงานไม่ดี บางคนไตทำงานไม่ดี ถ้าเรารู้สาเหตุที่แน่ชัดว่าตำแหน่งไหนที่ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเราสูง เราก็จะสามารถเลือกใช้ยาที่เหมาะสมได้ให้ออกฤทธิ์ถูกตำแหน่งได้

(ฟังการบรรยายแค่สไลด์แรกของคุณหมอ ทำเอาสตั้นไปหลายวินาที  เพราะถึงแม้จะเป็นโรคเบาหวานมา 30 ปี ก็รู้และจำได้แต่เพียงว่าเป็นเบาหวานที่ตัวเองเป็นนั้น เป็นเพราะตับอ่อนเกิดมาแล้วแก่ ผลิตฮอร์โมนอินซูลินได้ไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายก็เลยต้องฉีดอินซูลินทุกวัน

พอมาได้ฟังคุณหมออธิบายโดยละเอียดแบบนี้แล้ว ทำให้รู้มากขึ้นว่ากลไกการทำงานของร่างกายมหัศจรรย์และซับซ้อนมาก ฟังแล้วอยากจะกรีดร้องด่าตัวเองว่าโง่มาก (ก ไก่ล้านตัว) เมื่อก่อนนี้ไปหลงเชื่อพวกที่ชอบอ้างว่าตัวเองหวังดี มาแนะนำ มาพาไปซื้อ ไปลอง ไปกิน อาหารเสริมเอย สมุนไพรทั้งไทย ทั้งจีนเอย น้ำสารพัด ผงสกัด อะไรต่อมิอะไรที่อ้างว่าลดน้ำตาลได้ รักษาเบาหวานให้ดีขึ้นได้ ไปเชื่อคนพวกนั้นได้อย่างไรกัน แต่ละคนที่แนะนำมาไม่เคยมีใครหน้าไหนอธิบายที่มาที่ไปของโรคเบาหวานได้อย่างที่คุณหมออธิบายเลยสักคน!)

 

ภาพตารางเปรียบเทียบยาลดน้ำตาลแต่ละชนิดที่คุณหมอต้องจำเพื่อเลือกใช้ชนิดยาให้ถูกต้อง และปริมาณให้เหมาะสมแก่ผู้ป่วยเบาหวาน

ยาเบาหวานที่มีใช้กันอยู่ในปัจจุบันนี้มีอยู่มากกว่า 30 ชนิด แล้วหมอจะเลือกยาชนิดไหนให้กับคนที่เป็นเบาหวานแต่ละคน?

อาจารย์ได้อธิบายถึงยากลุ่มต่างๆ ทั้ง 7 กลุ่มโดยอธิบายถึงการออกฤทธิ์ ข้อดีและข้อเสียของยา พร้อมทั้งเปิดตารางเปรียบเทียบลดน้ำตาลแต่ละชนิดให้ดูว่าอาจารย์และหมอทุกท่านที่รักษาเราจะต้องจำคุณสมบัติและข้อควรระวังของยาทุกชนิดโดยคุณ้หมอที่รักษาผู้ป่วยจะดูรายละเอียดของผู้ป่วยแต่ละคน เช่น อายุ เพศ น้ำหนักตัว มีโรคหัวใจหรือไม่  มีปัญหาเรื่องทางเดินอาหารหรือไม่ อ้วนหรือผอม มีตับไตผิดปกติหรือเปล่า มีภาวะเรื่องหลอดเลือดร่วมหรือไม่ แล้วจึงจะเลือกยาที่เหมาะสมที่สุดให้กับผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งวิธีการนี้ก็สามารถนับได้ว่าเป็นการเลือกยาให้แบบเจาะจงเฉพาะคนสำหรับผู้ป่วยโดยสังเกตจากลักษณะชองผู้ป่วยเป็นหลัก

ภาพหลักพื้นฐานของการรักษาแบบเฉพาะรายบุคคลตามลักษณะพันธุกรรม ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต

และในอนาคตอันใกล้ที่การแพทย์พัฒนาไปถึงขั้นตรวจพันธุกรรมได้อย่างละเอียด แพทย์จะยิ่งสามารถให้ยาที่ออกฤทธิ์ได้ตรงจุดได้ทันที โดยวิธีนี้จะก่อให้เกิดผลข้างเคียงของยาต่อตัวผู้ป่วยน้อยที่สุด ซึ่งปัจจุบันในการรักษาโรคมะเร็งเริ่มใช้วิธีตรวจพันธุกรรมในการรักษาแล้ว

(ยิ่งฟังการบรรยายก็ยิ่งรู้สึกว้าววววววว่าเทคโนโลยีการรักษาในปัจจุบันนี้ก้่วหน้าไปมาก เมื่อ 100 กว่าปีก่อนคนเป็นโรคเบาหวาน จะถือว่าเป็นโรคแห่งความตายเป็นโรคที่เกิดขึ้นกับใครแล้ว ตายทุกรายแน่นอน แต่หลังจากมีการค้นพบอินซูลิน มีการค้นคว้าและวิจัยจนค้นพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดเราสูงได้อย่างไร และมีการผลิตยาขึ้นมาเพื่อรักษาอาการได้ตรงจุดและดีขึ้นเรื่อยๆ ในอนาคตยังจะสามารถหาสาเหตุของแต่ละคนได้อย่างชัดเจนทันทีด้วยผลจากการตรวจหาพันธุกรรม … แบบนี้ต้องเรียกว่าอีกไม่นานเราจะได้พบกับการรักษาเฉพาะคนแบบ Thailand 5.0 แน่ๆ …. เพราะฉะนั้นเราทุกคนที่เป็นเบาหวานต้องดูแลตัวเอง อย่าหลงอยู่ในยุค Thailand 0.44 ที่ยังคิดว่ายาผีบอกที่คนเอามาหลอกว่ากินแล้วรักษาได้ อาหารเสริม สมุนไพรไทย-จีน สารสกัด หรือวิธีการรักษาที่ไม่ใช่บุคคลากรทางการแพทย์ที่เชื่อถือได้ จะรักษาเบาหวานให้หายขาดได้เป็นอันขาดนะ)

แนวทางการรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่สมาคมเบาหวานของสหรัฐอเมริกาประกาศ

จากนั้นอาจารย์ได้เล่าถึงมาตรฐานของการรักษาเบาหวานที่ประกาศโดยสมาคมเบาหวานของสหรัฐอเมริกาที่เป็นที่ยอมรับทั่วโลกที่แพทย์ทุกคนต้องอ่านเพื่อให้แพทย์รู้ถึงเป้าหมายของการรักษาเบาหวานว่าค่าระดับน้ำตาลที่แสดงว่าการควบคุมเบาหวานอยู่ในเกณฑ์ที่ดี คือ ระดับ HbA1C(ฮีโมโกลบินเอวันซี) ต้องน้อยกว่า 7%  ระดับน้ำตาลในเลือดเจาะปลายนิ้วก่อนรับประทานอาหาร 80-130 มก./ดล. และระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหารไม่เกิน 180 มก./ดล. และแนวทางการรักษาเบาหวานที่สำคัญคือให้ยึดถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เพราะการรักษาเบาหวานจะได้ผลดีหรือไม่ ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับหมอแต่ขึ้นอยู่กับตัวผู้ป่วยจึงต้องรับฟังผู้ป่วย ตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วย ที่สำคัญคือต้องให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจว่าจะดูแลรักษาอย่างไร

ภาพความสำคัญของการลดระดับ HbA1C ได้ทุก 1%

และอาจารย์ได้อธิบายถึงความสำคัญของระดับ HbA1C ว่าเป็นค่าน้ำตาลเฉลี่ยสะสมที่มีความสัมพันธ์ต่อระดับน้ำตาลในเลือดในช่วง 2-3 เดือนที่ผ่านมา การควบคุมระดับ HbA1C ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ดีจะลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากเบาหวานได้

โดยทุกๆ 1% ของ HbA1C ที่ลดได้ สามารถลดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ 14% ลดอัตราการตายจากเบาหวานได้ถึง 21% และสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานได้ถึง 37% ถ เพราะฉะนั้นการรักษาระดับ HbA1C ให้ต่ำกว่า 7% จึงเป็นเรื่องที่ผู้ที่เป็นเบาหวานทุกคนควรใส่ใจและให้ความสำคัญ

คำถาม-คำตอบหลังการบรรยาย

สมาชิก : ขอถามเกี่ยวกับตับว่า มีทางรักษาพังผืดที่ตับเพื่อไม่ให้เป็นตับแข็งหรือมะเร็งได้ไหม?

อ.สมพงษ์ :  พังผืดก็คือแผลเป็น เราไม่สามารถรักษาแผลเป็นที่อยู่ในตับให้หายขาดได้ แต่มีวิธีการรักษาคือรักษาตามอาการ สิ่งที่เราทำได้ไม่ให้ตับเป็นพังผืดคือการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น ต้องรักษาก่อนที่จะเป็นพังผืดคือเมื่อคุณหมอแจ้งว่าเรามีไขมันพอกตับ/ไขมันเกาะตับ/ไขมันคั่งในตับแล้วเราต้องรีบรักษาอย่าปล่อยให้เกิดบาดแผลจนเป็นพังผืด เพราะเมื่อตับเป็นแผลเป็นหรือมีพังผืดที่ตับแล้ว โอกาสที่จะเป็นตับแข็งก็สูง และมีโอกาสเป็นมะเร็งสูงตามไปด้วยเพราะฉะนั้นต้องควบคุมระดับน้ำตาล และควบคุมไขมันให้ดีเป็นการป้องกันที่ดีที่สุด

สมาชิก : วิธีรักษาแบบพันธุกรรมที่คุณหมออธิบายมามีโอกาสใช้ประกันสังคมหรือไม่

อ.สมพงษ์ : ยังตอบไม่ได้ เพราะปัญหาอยู่ที่เงิน ในส่วนของโรคมะเร็งที่ทำได้เพราะมีความคุ้มค่า เพราะยารักษามะเร็งอยู่ที่หลักแสนบาท การตรวจหาพันธุกรรมใช้เงินหลักหมื่นบาท เป็นความคุ้มค่าในการรักษาเพื่อจะได้เลือกใช้ยาที่จะได้ผลในการรักษา แต่ในโรคเบาหวานยังอยู่ในขั้นตอนของการพัฒนาเพื่อให้การตรวจพันธุกรรมได้ผลนั้นมีราคาถูกลง

สมาชิก :  ยาทุกชนิดที่กินผ่านตับจะทำลายตับใช่ไหมคะ?

อ.สมพงษ์ : มียาบางชนิดที่ผ่านตับ มียาบางชนิดที่ผ่านไต ไม่ใช่ยาทุกชนิด ยาเบาหวานที่ไม่ได้ผ่านตับก็มี ไม่ได้ผ่านไตเลยก็มี เพียงแต่ว่ายาส่วนใหญ่จะมีการผ่านตับ และผ่านไต เนื่องจาก 2 อวัยวะนี้เป็นตัวกรองของเสีย

สมาชิก : ไปตรวจ Ultrasound มาพบนิ่วในถุงน้ำดี ควรผ่าตัดหรือไม่?

อ.สมพงษ์ : น้ำดีในร่างกายเอาไว้ช่วยย่อยไขมัน  และคนเราทุกคนมีโอกาสเป็นนิ่วในถุงน้ำดี ผู้หญิงมักจะเป็นมากกว่าผู้ชาย แต่ไม่ใช่ทุกคนที่เป็นนิ่วในถุงน้ำดีแล้วต้องทำการผ่าตัด แต่คนที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดคือ คนที่มีอาการ

1 กินอาหารแล้วมีการท้องอืด ปวดท้อง  คนที่มีอาการคือมีนิ่วเป็นจำนวนมากและก้อนใหญ่แล้ว

2 ก้อนนิ่วหลุดออกมาอุดทางเดินน้ำดีจนปวดท้อง เกิดอาการตาเหลือง ตัวเหลืองจากถุงน้ำดีคั่ง

3 เกิดภาวะติดเชื้อจากการอักเสบ

4 พบติ่งเนื้อในถุงน้ำดี แล้วหมอเป็นกังวลว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลง

เพราะฉะนั้นจะต้องผ่าตัดหรือไม่ หมอที่จะรักษาจะเป็นผู้พิจารณา แต่ถ้าเป็นเบาหวานและคุมได้ไม่ดีด้วย อาจจะเป็นสาเหตุให้ติดเชื้อได้ง่ายซึ่งจะนำไปสู่ภาวะต่างๆ ได้ง่ายขึ้น คุณหมออาจจะพิจารณาให้ผ่าตัดได้

สมาชิก : ตอนนี้ภาวะเท้าบวมและชามาก ไม่ทราบว่าเกิดจากยาเบาหวาน Metformin กับ  Glipizide ที่กินอยู่หรือไม่?

อ.สมพงษ์ : ยาเบาหวาน 2 ตัวนี้ไม่ทำให้เท้าบวม ไม่ทราบว่ามีกินยาอย่างอื่นร่วมด้วยหรือไม่? มีกินยาความดันอยู่หรือเปล่า? ยาความดันที่ใช้ ใช่ชื่อแอมโรพีนมั้ย? เพรั้าะฉะนั้นในความบวมที่เกิดขึ้น อาจจะเกิดจากยาความดัน อาจจะเกิดจากเบาหวานได้ และอาจจะเกิดจากโรคไตได้ จำเป็นต้องไปแจ้งให้คุณหมอผู้รักษาทราบเพื่อให้คุณหมอปรับยาให้เหมาะสมกับอาการและโรคที่เป็นอยู่

สมาชิก : ทำไมน้ำตาลหลังอาหารจึงน้อยกว่าก่อนอาหาร ผิดปกติหรือไม่? โดยกิจวัตรประจำวันคือ ในตอนเช้าจะเจาะน้ำตาลได้ 100-110 มก./ดล. ปั่นจักรยาน 1 ชม. กินอาหาร และปั่นจักรยานกลับ อีก 1 ชม. และเมื่อตรวจ น้ำตาลจะอยู่ที่ 80-90 มก./ดล.

อ.สมพงษ์ : ผลที่ได้มาจากการออกกำลังกายด้วยการให้กล้ามเนื้อทำงานตลอดเวลา เมื่อกล้ามเนื้อทำงานจะมีความไวต่ออินซูลินมากขึ้น ทำให้ใช้น้ำตาลมากขึ้น เพราะฉะนั้นคนที่มีระดับน้ำตาลไม่สูงแล้วต้องการไปออกกำลังกายอย่างหนัก เช่น ตีเทนนิส ปั่นจักรยาน วิ่ง จึงจำเป็นต้องกินอาหารเพื่อเป็นพลังงานเสริมเข้าไป  เพราะฉะนั้นค่าน้ำตาลที่เกิดขึ้นนี้ไม่ใช่ค่าน้ำตาลหลังอาหารตามปกติ แต่เรียกว่าเป็นค่าน้ำตาลหลังออกกำลังกาย ค่าจึงต่ำกว่าได้

สมาชิก : เป็นเบาหวานมานาน มีอาการช้าที่เท้าเหมือนสวมถุงเท้าตลอดเวลามีวิธีรักษาให้หายได้หรือไม่?

อ.สมพงษ์ : ในลักษณะของการชาเท้านั้นชาเพราะเส้นประสาททำงานไม่ได้ปกติ แต่เส้นประสาทยังมีอยู่ เส้นประสาทยังไม่ตายแต่ทำงานไม่ได้ จะมีอาการชาแบบเป็นๆ หายๆ  หรือถ้าเราไม่รู้สึกอะไรเลย เส้นประสาทอาจจะตายแล้ว ซึ่งในส่วนนั้นก็จะกลับมาไม่ได้ แต่เส้นประสาทก็ไม่ได้ตาย 100% แต่ยังจะเหลือเป็นหย่อมๆ เส้นประสาทที่เหลือเป็นหย่อมๆ อาจจะแผ่ขยายขึ้นมาใหม่ได้ เราต้องคุมเบาหวานของเราให้ดี เพราะอาจจะทำให้เรากลับมารู้สึกขึ้นมาได้บ้าง แม้จะไม่ได้ดีเหมือนเดิม  แต่สำหรับคนที่ไม่มีความรู้สึกเลยเหมือนเท้าเดินบนเกี๊ยะตลอดเวลา เส้นประสาทที่ตายไป 100% แล้วก็จะกลับมาไม่ได้

สมาชิก : ผมเป็นเบาหวานที่ฟอกไตแล้ว อยากจะถามว่าเบาหวานหายไปไหน? เพราะจากเอวันซีของผมที่เคยสูง 13 ตอนนี้เหลือ 5

อ.สมพงษ์ : คนที่เป็นไตวายสภาวะจะไม่เหมือนเมื่อก่อนแล้ว ความอยากอาหารจะลดลง การกินอาหารจะถูกจำกัดโดยหมอไตว่าอันนั้นก็กินไม่ได้ อันนู้นก็กินไม่ได้ และถ้าเรากินแบบไม่จำกัด เราจะฟอกไตสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งอย่างที่เป็นอยู่ไม่ได้เพราะมันไม่พอ  เมื่อเราคุมอาหารดีขึ้น ระดับน้ำตาลเราก็จะดีขึ้นด้วย ผอมลงกว่าแต่ก่อนใช่ไหม? 15 กิโลที่หายไปนั้น มีผลต่อระดับน้ำตาลที่หายไปด้วย โรคเบาหวานไม่ได้หายไป ถ้าเรากินจนน้ำหนัก 15 กิโลกลับคืนมาเหมือนเดิม HbA1C เราก็จะกลับมาสูงเหมือนเดิม ไม่ใช่เพราะการล้างไตทำให้เบาหวานหายไป แต่เป็นเพราะตอนนี้เราปรับตัวเราเข้าสู่สภาพใหม่ ทำให้ระดับน้ำตาลของเราดีขึ้นเลยเหมือนกับว่าเบาหวานเราหายไป

ที่มา : จากบทความจิบกาแฟยามสาย สไตล์ลักข์เล่าบางส่วน ที่พิมพ์ลงในจดหมายข่าวของชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์ ฉบับที่ 150 เดือนเมษายน 2560

Advertisements

ลักข์ฟังมาเล่า ยาเม็ดลดน้ำตาล

วิทยากรบรรยายในงานเสวนาของชมรมฯ เดือนกันยายน นพ.ปฏิณัฐ บูรณะทรัพย์ขจร

อ.ปฎิณัฐบรรยายที่ชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์

อ.ปฎิณัฐบรรยายที่ชมรมเบาหวาน รพ.จุฬาลงกรณ์

“จิบกาแฟยามสาย สไตล์เบาหวาน” ครั้งนี้ไม่ใช่ครั้งแรกสำหรับอาจารย์ปฏิณัฐ อาจารย์จึงเตรียมความพร้อมมาอย่างดีสำหรับสมาชิกชมรมฯ ด้วยการบรรยาย  30 นาทีและให้เวลาสมาชิกชมรมฯ ได้ถามเป็นเวลาถึง 1 ชม.

ในช่วงถาม-ตอบ มีคำตอบของอาจารย์ที่เป็นเรื่องสำคัญในเรื่องเวลาของการกินยา อาจารย์บอกว่าเวลาที่ดีที่สุดสำหรับการกินยาคือ “เวลาที่ไม่ลืมกิน”

หมอจะไม่แนะนำให้ใช้ยาเม็ดเมื่อ

  1. เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ตับอ่อนไม่สามารถผลิตอินสุลินได้แล้ว ไม่สามารถกินยาได้จำเป็นต้องใช้ยาฉีดเท่านั้น
  2. เจ็บป่วยหนัก
  3. หญิงตั้งครรภ์ (ในประเทศสหรัฐอเมริกาห้ามใช้ยาเม็ดเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์โดยเด็ดขาด ต้องใช้อินซูลินเท่านั้น)
  4. มีโรคตับแข็ง หรือไตวาย

ยาเม็ดลดน้ำตาลสำหรับโรคเบาหวานมีทั้งหมด  7 กลุ่ม และไม่มียากลุ่มไหนใน 7 กลุ่มนี้ที่จะทำให้ไตวายได้เลย การไม่กินยาแล้วปล่อยให้ระดับน้ำตาลสูงต่างหากที่จะทำให้ชีวิตไม่ปลอดภัยและไตวายได้ และผู้ที่มีภาวะไตวายแล้วยาเม็ดจะไม่เหมาะอีกต่อไปเพราะยาเม็ดต้องมีการขับออกทางปัสสาวะด้วย ซึ่งถ้าขับออกมาไม่ได้ก็จะทำให้เลือดเป็นกรดได้

ยากลุ่มที่ 1 Metformin 500 mg 850 mg เป็นยากลุ่มแรกที่หมอเบาหวานทั่วโลกแนะนำ มีชื่อเล่นว่า ยาเบื่อข้าว จึงเป็นยาที่เหมาะกับผู้ที่มีน้ำหนักตัวมาก แต่ไม่เหมาะกับผู้สูงอายุที่ผอมเพราะจะทำให้กินข้าวไม่ลง ปริมาณสูงสุดที่กินได้ต่อวันคือ 3,000 มก. สำหรับผู้สูงอายุหรือผู้ที่ไตทำงานได้ 60% กินได้ไม่เกิน 2,000 มก. หากไตทำงานได้ 45% ไม่เกิน 1,000 มก.ต่อวัน

ยากลุ่มที่ 2 Chiorpropamide (Diabiness), Minidiab, Glibenclamide(Daonil), Dioazide, Gliclazide(Diamicron) 30 mg MR, 60 mg MR, 80 mg, Glimepiride(Amaryl) 1 mg, 2 mg, 3 mg กลุ่มยาก่อนอาหารที่ต้องกินยาก่อนอาหาร 30  นาที  ยากลุ่มนี้จะเพิ่มการหลั่งอินซูลิน มีโอกาสทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำได้ ถ้าหากมีภาวะกินไม่ลงหรือกินผิดเวลาจะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่เหมาะกับผู้สูงอายุ ยากลุ่มนี้จึงไม่เป็นที่นิยมแล้วในปัจจุบัน

ยากลุ่มที่ 3 Repaglinide (Novonorm) 0.5 mg 1 mg 2 mg กลุ่มยาก่อนอาหารที่ต้องกินยาก่อนอาหาร  15 นาที ยาตัวนี้จะหมดฤทธิ์ภายใน 3-4 ชม. ไม่ทำให้น้ำตาลต่ำ เหมาะกับผู้สูงอายุที่กินข้าวไม่แน่นอน สามารถปรับการกินยาเพิ่มได้หากกินได้เยอะ ไม่ควรใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะตับไม่ดี แต่ผู้ป่วยไตวายใช้ได้

ยากลุ่มที่ 4 Pioglitazone (Actos) ยากลุ่มนี้จะดึงเกลือกลับเข้าสู่ร่างกายห้เกิดภาวะหัวใจวายได้ และน้ำหนักเพิ่มขึ้นจากการดูดน้ำและเกลือกลับทางไตและเพิ่มไขมันที่ผิวหนัง ขนาดยา 30 มก./วัน จะลดระดับน้ำตาลได้ 70-80% ของขนาด ไม่แนะนำให้ใช้เกิน 45 มก./วัน และควรหยุดยาเมื่อพบภาวะตาเหลืองหรือค่าตับเพิ่มขึ้น >3 เท่า

ยากลุ่มที่ 5 Acarbose (Glucobay) หากค่าการทำงานของไตต่ำกว่า 30% ไม่ควรกิน, Voglibose (Basen) กินได้แม้มีภาวะไตวาย ยากลุ่มนี้ทานพร้อมอาหารคำแรก ช่วยชะลอการย่อยแป้งที่ลำไส้เล็ก อาการข้างเคียงของการกินยานี้คือ ภาวะคลื่นไส้, อาเจียน, ตดเยอะ และท้องเสียได้เพราะการกินแป้งเยอะทำให้แบคทีเรียทำงานเยอะ ต้องใช้วิธีค่อยๆ เพิ่มขนาดยาจะทำให้ลดอาการข้างเคียงเหล่านี้ลงได้

ยากลุ่มที่ 6 Sitagliptin (Januvia) เป็นยากลุ่มกระตุ้นการหลั่งอินซูลินแต่ไม่ทำให้น้ำตาลต่ำ ปัญหาของการใช้ยาตัวนี้คือราคาแพง

ยากลุ่มที่ 7 Dapaglifloxin (Forxiga) Empaglifloxin (Jardiance) เรียกง่ายๆ ว่ายาฉี่หวาน เป็นยาที่ดีสามารถทำให้น้ำหนักตัวลดลงโดยประมาณ 2 กก. ลดความดันลงได้ และสามารถลดอัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ผู้ที่มีค่าการทำงานของไตน้อยกว่า  45-60 ml/min จะไม่ได้ผล รวมทั้งผู้ที่ใช้ยานี้มักติดเชื้อราที่อวัยวะเพศหรือติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะ รวมทั้งก่อให้เกิดอาการเลือดเป็นกรดได้

กิจกรรมถาม-ตอบหลังจบการบรรยาย

สมาชิก  :           คุณหมอที่รักษาเพิ่มปริมาณยา Metformin จาก 3 เป็น 4 เม็ด กินได้หรือไม่?

อ.ปฏิณัฐ :         ต้องดูปริมาณยาที่กินอยู่เดิมว่ากี่มิลลิกรัม ถ้าเป็น 500 มก.ก็กินได้ เพราะไม่เกิน 3,000 มก. แต่ถ้า 850 มก.ก็ไม่ได้ และต้องดูค่าไตประกอบว่าไม่เกิน 45% ก็ปลอดภัยที่จะกิน

สมาชิก :            กินสมุนไพรคู่ไปกับยาที่คุณหมอให้ได้หรือไม่?

อ.ปฏิณัฐ :         ถ้าจะกินสมุนไพรให้บอกหมอที่รักษาด้วย เพราะหมอจะได้ตรวจค่าตับกับไตให้ และสมุนไพรที่กินอาจจะมีปริมาณยาที่ไม่เท่ากัน ส่งผลให้ระดับน้ำตาลสูง-ต่ำไม่เท่ากัน ใบไม้สมุนไพรต่างๆ นั้น 10 ใบก็มีขนาดใบไม่เท่ากัน ใบแก่-อ่อนไม่เท่ากัน ทำให้ออกฤทธิ์ก็ไม่สม่ำเสมอ ไม่เท่ากันทุกครั้งที่กิน รวมทั้งยังไม่มีงานวิจัยถึงผลข้างเคียงของการกินสมุนไพรว่าผ่านไป 10 ปีแล้วจะส่งผลอย่างไรต่อร่างกาย
สมาชิก :            ผลข้างเคียงของยา กับ แพ้ยาต่างกันยังไง?

อ.ปฏิณัฐ :         การแพ้ยาในความหมายคือ มีผื่นขึ้น ปากบวม ตาบวม การมีภาวะบวมจะไม่ปลอดภัย เพราะสามารถทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ แต่ผลข้างเคียงของยาไม่ทำอันตรายถึงชีวิต เช่น กิน Metformin แล้วเบื่ออาหาร บางคนท้องเสีย หรือ ยากลุ่ม Acarbose กินแล้วทำให้ผายลมบ่อย

สมาชิก :            ได้อ่านงานวิจัยมาว่า Metformin ใช้ในแง่ยาอายุวัฒนะได้ จริงหรือไม่?

อ.ปฏิณัฐ :         ไม่เป็นความจริง ควรเลือกอ่านงานวิจัยจากแหล่งที่เชื่อถือได้ เพราะงานวิจัยที่อ้างว่าทำการทดลองในสัตว์แล้วได้ผลนั้น เป็นที่รู้ในกลุ่มคนอ่านงานวิจัยว่าเขาทำการทดลองกับพยาธิคือไส้เดือนดิน ยังไม่มีการทดลองกระทังในสัตว์ใหญ่เลย แล้วเราเป็นคนไม่ใช่ไส้เดือน และการอ้างว่ามีการทำการทดลองก็ไม่ได้เขียนวิธีการทดลองว่าทำการทดลองอย่างไร และยังไม่มีงานสรุปการทดลองออกมาเป็นผลงานวิจัยที่เชื่อถือได้ ในความเห็นของหมอคนที่ยังกินยา Metformin ได้แสดงว่าสภาพไตยังดีย่อมอายุยืนกว่าคนที่กินยา Metformin ไม่ได้เพราะมีภาวะไตวาย หรือโรคหัวใจแล้ว

สมาชิก :            ยาชะลอไตเสื่อมมีจริงหรือไม่?

อ.ปฏิณัฐ :         ยากลุ่มฉี่หวาน มีผลวิจัยว่าชะลอไตเสื่อมได้ ยาความดัน ที่กินป้องกันไตเสื่อมหลั่งจากมีไข่ขาวรั่วในปัสสาวะแล้วช่วยได้ และการควบคุมระดับน้ำตาลและความดันเป็นการชะลอไตเสื่อมได้ดีที่สุด และยาลดไขมันที่หมอให้สามารถลดการเกิดโรคหัวใจได้ คนที่คิดค้นยาลดไขมันกลุ่ม  Statin ได้รับรางวัล Noble Prize เพราะเป็นยาที่ช่วยชีวิตคนได้ ลดอัตราการตายของคนได้จริง